개인정보(［ ］열람 ［ ］정정ㆍ삭제 ［ ］처리정지) 요구서
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접수번호			접수일						처리기간	10일 이내
정보주체	성 명							전 화 번 호
	생년월일
	주 소
대리인	성 명							전 화 번 호
	생년월일							정보주체와의 관계
	주 소
요구내용		［ ］열람			［ ］개인정보의 항목 및 내용 ［ ］개인정보 수집ㆍ이용의 목적 ［ ］개인정보 보유 및 이용 기간 ［ ］개인정보의 제3자 제공 현황 ［ ］개인정보 처리에 동의한 사실 및 내용
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		［ ］처리정지			※ 개인정보의 처리정지를 원하는 대상ㆍ내용 및 그 사유를 적습니다.
「개인정보 보호법 」 제35조제2항, 제36조제1항 또는 제37조제1항과 같은 법 시행령 제41조제1항, 제43조제1항 또는 제44조제1항에 따라 위와 같이 요구합니다.
년 월 일
요구인							(서명 또는 인)
해양경찰청장				귀하
작 성 방 법
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■ 개인정보 보호법 시행규칙 [별지 제11호서식]
위 임 장
위임받는 자	성명			전 화 번 호
	생년월일			정보주체와의 관계
	주소
위임자	성명			전화번호
	생년월일
	주소
「개인정보 보호법」 제38조제1항에 따라 위와 같이 개인정보의 (□ 열람, □ 정정·삭제, □ 처리정지)의 요구를 위의 자에게 위임합니다.
년 월 일
위임자			(서명 또는 인)
해양경찰청장		귀하
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